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Rechtsprechung der niedersächsischen Justiz

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VG Osnabrück 3. Kammer, Urteil vom 07.04.2021, 3 A 14/20, ECLI:DE:VGOSNAB:2021:0407.3A14.20.00

§ 18 Abs 1 BhV ND 2011, § 18 Abs 1 S 2 BhV ND 2011, § 18 Anl 5 BhV ND 2011

Tatbestand

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Der Kläger begehrt die Gewährung einer Beihilfe für als Doppelbehandlung durchgeführte physiotherapeutische Behandlungen.

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Der im Jahre 1963 geborene Kläger ist Beamter in Diensten des Landes Niedersachsen und mit einem Bemessungssatz von 50 % beihilfeberechtigt.

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Am 21. Oktober 2019 beantragte der Kläger bei dem Beklagten unter anderem die Gewährung einer Beihilfe für Aufwendungen für physiotherapeutische Behandlungen in Höhe von 257 €. Die Behandlungen wurden als Doppelbehandlungen an fünf Terminen durchgeführt, wie sich aus der Rechnung der „Privatpraxis für aktive Gesundheit - D.“ vom 18. September 2019 (Bl. 5 der BA 001) ergibt. Zwischen den Behandlungsterminen lagen dabei Abstände von 12 bzw. 24, 26 und 28 Tagen. Die Behandlung wurde aufgrund einer Verordnung der Fachärztin für Orthopädie Dr. E. vom 18. Juni 2019 (Bl. 4 der BA 001) durchgeführt. Verordnet wurde zehnmal Krankengymnastik, eventuell mit Schlingentisch, aufgrund der Diagnosen chronische Cervalgie, beidseitig degenerative HWS-Veränderungen und rezidivierende HWS-Blockierung. Die Behandlungen sollten ausweislich der Verordnung die vorsichtige Extension und Mobilisierung der Halswirbelsäule, postisometrische Relaxation und die Demonstration von Übungen zum Selbsttraining umfassen. Zugleich beantragte der Kläger die beihilferechtliche Berücksichtigung der Aufwendungen für das Präparat „Candesartan Heumann 8“ (PZN 094244492), das ihm verordnet worden war.

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Mit Bescheid vom 29. Oktober 2019 gewährte der Beklagte dem Kläger eine Beihilfe. Die Aufwendungen wurden jedoch nicht vollständig berücksichtigt. Bezüglich der physiotherapeutischen Behandlung erfolgte keine Berücksichtigung der Aufwendungen, da Heilmittel je Behandlungstag nur einmal verordnet bzw. abgegeben werden dürften. Nur in seltenen medizinischen Fällen könne der Arzt auch eine Doppelbehandlung verordnen. Für diese Ausnahme müsse jedoch eine medizinische Begründung vorliegen. Hinsichtlich des Präparats „Candesartan Heumann 8“ nahm der Beklagte eine Kürzung um den Eigenbehalt in Höhe von fünf Euro vor.

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Am 19. November 2019 legte der Kläger Widerspruch gegen den Bescheid ein. Er führte unter anderem aus, dass er die von dem Beklagten zitierten Vorgaben für eine Heilbehandlung in der Beihilfeverordnung nicht habe finden können. Überdies seien Einzelbehandlungen durchgeführt und abgerechnet worden, die aus Sicht der Physiotherapeutin in der durchgeführten Form notwendig gewesen seien. Bezüglich des Eigenbehalts teilte der Kläger mit, dass im vorletzten Beihilfebescheid keine Kürzung vorgenommen worden sei.

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Mit Bescheid vom 16. Dezember 2019 wies der Beklagte den Widerspruch bezüglich der hier streitigen Aufwendungen als unbegründet zurück. Bezüglich der Eigenbehalte verwies der Beklagte auf § 45 Abs. 1 Nr. 1 NBhVO. Im vorletzten Bescheid sei kein Eigenbehalt abgezogen worden, da der Kläger seinerzeit das Präparat „Candesartan Basics“ mit der PZN 09482822 bezogen habe, das vom Eigenbehaltsabzug befreit sei. Das nunmehr bezogene Präparat „Candesartan Heumann 8“ sei hingegen nicht vom Eigenbehaltsabzug befreit. Bezüglich der physiotherapeutischen Behandlungen führte der Beklagte aus, dass Aufwendungen für ärztlich verordnete Heilbehandlungen unter den in § 18 Abs. 1 NBhVO genannten Voraussetzungen beihilfefähig seien. Die Aufwendungen seien gemäß § 18 Abs. 1 Satz 2 NBhVO nur bis zu den in der Anlage 5 genannten Höchstbeträgen beihilfefähig. Die ärztliche Verordnung bescheinige die medizinische Notwendigkeit der Anwendung eines Heilmittels. Bei entsprechender Notwendigkeit bestehe für den behandelnden Arzt die Möglichkeit, eine Doppelbehandlung zu verordnen. Sofern keine entsprechenden Doppelbehandlungen verordnet worden seien, sei zu unterstellen, dass für den Behandlungserfolg die Anwendung des Heilmittels an verschiedenen Behandlungstagen zwingend erforderlich sei. Die Notwendigkeit einer Doppelbehandlung sei im Fall des Klägers nicht auf dem Rezept vermerkt worden. Damit habe die behandelnde Ärztin die medizinische Notwendigkeit einer physiotherapeutischen Behandlung an zehn verschiedenen Behandlungstagen bescheinigt. Tatsächlich seien die Leistungen jedoch an fünf verschiedenen Behandlungstagen erbracht worden. Auch im Widerspruchsverfahren habe der Kläger keine Bescheinigung über die Notwendigkeit einer physiotherapeutischen Doppelbehandlung vorgelegt. Entgegen der Ansicht des Klägers seien auch keine Einzelbehandlungen durchgeführt und abgerechnet worden, sondern Doppelbehandlungen.

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Der Kläger hat am 6. Februar 2020 Klage erhoben. Er führt aus, dass krankengymnastische Leistungen ausweislich der Anlage 5 zu § 18 NBhVO im Rahmen einer Einzelbehandlung bis zu einem bestimmten Satz beihilfefähig seien. Dabei bedeute „Einzelbehandlung“ das Gegenteil von „Gruppenbehandlung“ und meine mithin die Anzahl der Patienten, die gleichzeitig behandelt würden. Nicht gemeint sei die Anzahl der Behandlungen an einem Tag. Er, der Kläger, habe an einem Tag eine Einzelbehandlung erfahren. Aus therapeutischen Gründen seien jedoch zwei Sitzungen in unmittelbar zeitlichem Zusammenhang hintereinander durchgeführt worden. Dies sei durch die Niedersächsische Beihilfeverordnung auch nicht ausgeschlossen.

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Der Kläger hatte seine Klage zunächst auch auf die Übernahme der ungekürzten Aufwendungen für das Präparat „Candesartan Heumann 8“ gerichtet. Diesbezüglich nahm er seine Klage im Laufe des Klageverfahrens zurück.

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Der Kläger beantragt nunmehr sinngemäß nur noch,

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den Beklagten unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 29. Oktober 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 2019 zu verpflichten, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 128,50 € zu gewähren,

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hilfsweise, den Beklagten unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 29. Oktober 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 2019 zu verpflichten, über den Beihilfeantrag des Klägers vom 21. Oktober 2019 unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er verweist auf seine Ausführungen im Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, dass der Kläger weder im Vorverfahren noch im Klageverfahren die therapeutischen Gründe für die Durchführung von zwei Sitzungen im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang hintereinander nicht dargelegt habe, sodass auf den im Widerspruchsbescheid erläuterten Regelfall abzustellen gewesen sei.

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Die Beteiligten haben schriftsätzlich ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

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Wegen des weiteren Vortrags der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze, wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf die Gerichtsakten sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Soweit der Kläger seine Klage bezüglich der ungekürzten Beihilfe für das Präparat „Candesartan Heumann 8“ zurückgenommen hat, war das Verfahren gem. § 92 Abs. 3 VwGO einzustellen.

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Die nun noch streitgegenständliche Klage, über die das Gericht gemäß § 101 Abs. 2 VwGO mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig, aber unbegründet.

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Der Bescheid des Beklagten vom 29. Oktober 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 2019 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte weitere Beihilfe (§ 113 Abs. 1, Abs. 5 Satz 1 VwGO).

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Rechtsgrundlage für die Aufwendungen für die physiotherapeutischen Behandlungen ist § 18 Abs. 1 NBhVO. Danach sind Aufwendungen für ein ärztlich oder zahnärztlich verordnetes Heilmittel beihilfefähig, wenn das Heilmittel in der Anlage 5 aufgeführt ist (Nr. 1), die in der Anlage 5 genannten Voraussetzungen für die Beihilfegewährung vorliegen (Nr. 2) und das Heilmittel von einer Person angewandt wird, die die Anforderungen nach der Anlage 6 erfüllt und die Anwendung des Heilmittels der Berufsausbildung oder dem Berufsbild entspricht (Nr. 3). Die Aufwendungen sind gem. § 18 Abs. 1 Satz 2 NBhVO nur bis zu den in der Anlage 5 genannten Höchstbeträgen beihilfefähig.

21

Der Höchstbetrag für Krankengymnastik - auch auf neurophysiologischer Grundlage, auch Atemtherapie - einschließlich der zur Leistungserbringung erforderlichen Massage, als Einzelbehandlung, beträgt ausweislich Nr. 5 der Anlage 5 zu § 18 NBhVO 25,70 €. Der Richtwert für die Behandlungsdauer beträgt 20 Minuten. Der Richtwert beschreibt ausweislich der Fußnote 2 zu Nummer 5 die regelmäßige Behandlungszeit einschließlich der Zeit für die Vor- und Nachbereitung. Die Aufwendungen sind auch beihilfefähig, wenn die tatsächliche Behandlungszeit den Richtwert aus medizinischen Gründen unterschreitet.

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Die Beihilfefähigkeit sog. Doppelbehandlungen ist in der Rechtsprechung umstritten. Das Verwaltungsgericht Regensburg führt dazu in seinem die Bayerische Beihilfeverordnung betreffenden Urteil vom 9. März 2016 (RO 8 K 16.59, juris) aus:

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„Der Beklagte beruft sich vorliegend zu Unrecht darauf, dass nach § 19 Abs. 1 BayBhV i.V.m. Anlage 3 Doppelbehandlungen nicht beihilfefähig seien, weil Anlage 3 ohne zeitliche Begrenzung der Behandlung Höchstsätze vorsehe. Nach dem teleologisch begründeten Verständnis des Gerichts handelt es sich bei den in der Anlage 3 zu § 19 Abs. 1 BayBhV aufgeführten beihilfefähigen Höchstbeträgen jeweils um den Satz, der für eine Regelbehandlung – innerhalb der in der physiotherapeutischen Praxis üblichen (Regel-)Behandlungszeit – berücksichtigt werden darf. Dies schließt nicht aus, dass im konkreten, medizinisch begründeten Einzelfall mehrere Behandlungseinheiten ohne zeitliche Unterbrechung zusammengelegt und entsprechend liquidiert werden dürfen (Doppelbehandlung). Die in Anlage 3 festgelegten Höchstbeträge sind bei einer Doppelbehandlung dann zwei Mal beihilfefähig. Das Gericht orientiert sich insoweit auch an der Kommentierung in: Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, AIII/§ 23 Nr. 7 Abs. 9 und 12 (zur Möglichkeit der Doppelbehandlung im Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung vgl. LSG RP, U.v. 31.8.2000 – L 5 KA 33/99). Soweit die Beklagtenseite meint, dies gelte nicht für bayerisches Beihilferecht, verkennt sie, dass Bundes- und Landesrecht nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Systematik insoweit identisch sind.“

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Das VG Bayreuth führt in seinem Urteil vom 10. November 2015 (B 5 K 15.239 –, juris) zur Bayerischen Beihilfeverordnung hingegen aus:

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„Nr. 11 der Anlage 3 zu § 19 Abs. 1 BayBhV ist – ebenso wie andere Nummern der Anlage 3 – dadurch gekennzeichnet, dass eine zeitliche Mindest-, nicht aber eine Höchstbehandlungsdauer angegeben ist, die mit einem beihilfefähigen Höchstbetrag korreliert. Diese Höchstbetragsregelung, die mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn im Einklang steht (vgl. VGH BW, U.v. 1.7.1994 – 4 S 2106/93 – juris Rn. 14 ff.), schließt die Abrechnung mehrerer Einzelbehandlungen an ein und demselben Behandlungstag nacheinander zumindest dann aus, wenn ein einheitlicher Systemteil des Körpers – wie hier die Wirbelsäule als Einheit – davon betroffen ist (vgl. VG Ansbach, U.v. 27.8.2003 – AN 15 K 02.00901 – juris Rn. 23). Angesichts der nicht durch eine Höchstbehandlungsdauer begrenzten Mindestbehandlungsdauer wäre andernfalls eine Abgrenzung zwischen Einzel- und Doppelbehandlungsstunden kaum möglich, so dass die vorgesehenen Höchstbeträge letztlich funktionslos würden. Eine medizinische Notwendigkeit der Durchführung der manuellen Therapie (gerade) in Form von Doppelbehandlungen ergibt sich aus den vorgelegten ärztlichen Verordnungen nicht.“

26

Im Unterschied zur den eben zitierten Urteilen zugrundeliegenden Fassung der Bayerischen Beihilfeverordnung sieht die Anlage 5 zu § 18 NBhVO (ebenso wie die aktuelle Fassung der Bayerischen Beihilfeverordnung) keine Mindestbehandlungsdauer, sondern den bereits genannten Richtwert von 20 Minuten für eine Behandlung vor.

27

Einen generellen Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Doppelbehandlungen vermag die Kammer der Niedersächsischen Beihilfeverordnung nicht zu entnehmen. Insbesondere dem Wortlaut („Einzelbehandlung“) der Nr. 5 der Anlage 5 zu § 18 NBhVO lässt sich ein Verbot der Doppelbehandlung nicht entnehmen, da dieser erkennbar die Einzelbehandlung von der „Gruppenbehandlung“ (Nr. 8 der Anlage 5 zu § 18 NBhVO) abgrenzen soll (vgl. auch § 10 Satz 1 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung - Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL - vom 15. Oktober 2020). Anders als die Mindestbehandlungsdauer in der Bayerischen Beihilfeverordnung, der man ggf. auch erhebliche Abweichungen nach oben entnehmen könnte und die eine Abgrenzung zwischen Einzel- und Doppelbehandlung tatsächlich erschweren könnte, ermöglicht der - auch unterschreitbare - Richtwert in der Niedersächsischen Beihilfeverordnung eine klare zeitliche Bestimmbarkeit der Behandlungsdauer und damit auch eine Abgrenzung zwischen Einzel- und Doppelbehandlung.

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Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Doppelbehandlung ist jedoch auch nach Ansicht der Kammer, die sich insoweit der bereits zitierten Rechtsprechung anschließt, deren durch die entsprechende Verordnung belegte medizinische Notwendigkeit. Die Einschätzung der behandelnden Physiotherapeutin reicht dazu nicht aus. Der Regelfall der physiotherapeutischen Behandlung umfasst nämlich eine Behandlung pro Tag (vgl. § 12 Abs. 8 Satz 1 HeilMRL). Lediglich in medizinisch begründeten Ausnahmefällen kann dasselbe Heilmittel auch als zusammenhängende Behandlung (Doppelbehandlung) verordnet und erbracht werden (§ 12 Abs. 8 Satz 4 HeilMRL). Auch wenn die Heilmittelrichtlinie nicht unmittelbar auf den beihilfeberechtigten und privat versicherten Kläger anwendbar ist, so sind diese auf wissenschaftlicher Basis getroffenen Grundsätze des Gemeinsamen Bundesausschusses auf das Beihilferecht übertragbar. Die Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder folgen der Heilmittelrichtlinie von ihrem grundsätzlichen Ansatz her nämlich weitgehend. Eine Doppelbehandlung stellt eine andere Behandlungsform als die Einzelbehandlung dar, da sich die Zeitspanne der gesamten physiotherapeutischen Behandlung damit gleichsam halbiert und der häufig gerade durch die Wiederholung der Übungen und Therapiemaßnahmen über einen längeren Zeitraum erzielte nachhaltige Effekt damit gefährdet ist. Physiotherapeutische Behandlungen dauern im Regelfall (vgl. Fußnote 2 zu Nr. 5 der Anlage 5 zu § 18 NBhVO) 20 Minuten. Falls eine längere Behandlungsdauer in Form von zwei Behandlungen hintereinander von diesem Regelfall abweichend erforderlich sein sollte, muss diese medizinische Notwendigkeit dargelegt werden.

29

Die behandelnde Ärztin hat dem Kläger zehnmal Krankengymnastik verordnet (vgl. Bl. 4 der BA 001). Eine Doppelbehandlung umfasst die Verordnung nicht, so dass diese mangels nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit nicht beihilfefähig ist. Die Physiotherapeutin hätte vor der eigenmächtigen Durchführung der Doppelbehandlung Rücksprache mit der behandelnden Ärztin halten und eine entsprechende Änderung der Verordnung erwirken müssen, um die Beihilfefähigkeit der Behandlung sicherzustellen.

30

Angesichts der geringen Höhe der vom Kläger zu tragenden Kosten ist auch eine Verletzung der Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern nicht ersichtlich und vom Kläger auch nicht vorgetragen worden.

31

Aufgrund der nicht belegten medizinischen Notwendigkeit der durchgeführten Doppelbehandlungen hat auch der Hilfsantrag keinen Erfolg.

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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 155 Abs. 2, 154 Abs. 1 VwGO.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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Gründe für eine Zulassung der Berufung (§ 124 Abs. 2 Nr. 3, 4 i.V.m. § 124a Abs. 1 Satz 1 VwGO) liegen nicht vor.

 


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