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Rechtsprechung der niedersächsischen Justiz

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SG Hannover 19. Kammer, Urteil vom 30.01.2020, S 19 KR 2103/16, ECLI:DE:SGHANNO:2020:0130.S19KR2103.16.00

§ 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 SGB 5, § 301 SGB 5, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 S 1 KHG, § 17b Abs 2 S 1 KHG, Nr N17.93 ICD-10-GM 2015, Nr N99.0 ICD-10-GM 2015, Nr I50.13 ICD-10-GM 2015, Nr E87.0 ICD-10-GM 2015, Nr D002l DKR 2015, Nr D012i DKR 2015, Anl 1 Teil a Nr F62A FPVBG 2015

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.255,11 Euro zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22. Juni 2016 zu zahlen.

2. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

2

Die am H. geborene und bei der Beklagten gesetzlich versicherte Frau I. J. (im Folgenden „Versicherte“), wurde vom 27. September bis 16. Oktober 2015 im K. (im Folgenden „Krankenhaus“) behandelt, dessen Trägerin die Klägerin ist. Sie wurde am 27. September 2015 mit zunehmender Atemnot bei Tachyarrhythmie (Kombination aus Arrhythmie (Herzrhythmusstörung) und Tachykardie (schneller Herzschlag)) bei Vorhofflimmern, mit kardialer Dekompensation (Versagen der körpereigenen Gegenregulations- und Reparaturvorgänge im Verlauf einer Erkrankung) aufgenommen. Die Versicherte entwickelte während des stationären Aufenthalts einen Harnwegsinfekt, welcher medikamentös mit dem Antibiotikum Tazobac ab 3. Oktober 2015 behandelt wurde. Am Aufnahmetag betrug der Kreatininwert des Bluts (Wert, der die Funktion der Niere repräsentiert) 2,43 mg/dl, am 30. September 2015 1,66 mg/dl, am 2. Oktober 2015 3,01 mg/dl, am 4. Oktober 2015 4,86 mg/dl und am 5. Oktober 2015, 5,18 mg/dl. Der Natriumgehalt des Blutserums betrug bei ihr am 30. September 2015 153 mmol/l.

3

Die Klägerin stellte der Beklagten dafür am 31. Oktober 2015 einen Betrag von 8.064,93 € in Rechnung, welcher sich aus der DRG (Diagnosis Related Group) F62A (Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC, mit Dialyse oder Reanimation oder komplizierender Diagnose) für 6.818,76 Euro, einer hochaufwendigen Pflege von Erwachsenen von 1.091,70 Euro und aus diversen Zuschlägen von insgesamt 154,47 Euro zusammensetzte.

4

Den Rechnungsbetrag zahlte die Beklagte zunächst, ließ aber den Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Fall prüfen. Dieser erstellte am 11. Mai 2016 ein Gutachten, in dem die Gutachterin L. die Nebendiagnose N17.93 (akutes Nierenversagen) als nicht gegeben ansah, da die Diagnose nicht gesichert sei, sondern N99.0 (Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert) zu verwenden sei, da die Nierenretentionsparameter im Verlauf des Aufenthalts nach forcierter Diurese (Funktionszustände der Niere, bei denen es zu einer vermehrten Wasserausscheidung kommt) und Antibiose angestiegen seien. Zudem wurde D69.58 (sonstige sekundäre Thrombozytopenien, nicht als transfusionsrefraktär bezeichnet) gestrichen, ohne dass dies begründet wurde. Daraus ergebe sich die DRG F77Z (Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems).

5

Das Ergebnis des Gutachtens teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 12. Mai 2016 unter Aufforderung zu Korrektur der Abrechnung mit. Am 21. Juni 2016 verrechnete die Beklagte einen Betrag in Höhe von 2.255,11 € mit anderen unstreitigen Forderungen der Klägerin gegenüber der Beklagten.

6

Die Klägerin hat am 21. November 2016 beim Sozialgericht Hannover Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, dass die ursprüngliche Abrechnung rechtmäßig sei. Es habe keine Änderung in N99.0 zu erfolgen, da die Patientin am Aufnahmetag bereits mit einem Kreatininwert von 2,4 mg/dl aufgenommen wurde, welcher dann im Verlauf auf 5,7 mg/dl anstieg.

7

Die Klägerin beantragt,

8

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.255,11 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22. Juni 2016 zu zahlen.

9

Die Beklagte beantragt,

10

die Klage abzuweisen.

11

Die Beklagte ist der Auffassung, dass die Klage unbegründet sei. Der geltend gemachte Anspruch sei wegen Aufrechnung erloschen. Die DRG N77Z sei korrekt. Der Code N99.0 nenne die Ursache für den Nierenschaden und sei deshalb spezifischer. Zudem sei beim Antibiotikum als auch bei der Infusionslösung kostengünstigere und gleich wirksame Alternativen vorhanden gewesen, sodass nach den Grundsätzen des wirtschaftlichen Alternativverhaltens noch eine weitergehende Kürzung vorzunehmen sei. Sie stützt sich dabei auf das nach Vorlage der Patientenakte vom MDK durch die Gutachter Dres. M. und N. am 2. Mai 2017 erstellte Gutachten. In diesem führten sie aus, dass die Diagnose D69.58 doch korrekt angesetzt wurde. Die Nierenfunktionsverschlechterung durch Tazobac und zu viele Natriuminfusionen seien indes nicht mit dem Qualitätsgebot des SGB V vereinbar und unwirtschaftlich. Die Primärgabe des Antibiotikums Tazobac bei erheblicher vorbestehender Niereninsuffizienz und ausreichenden Alternativen entspreche einer falschen Medikamentenauswahl, da auch ein nicht nierengiftiges Antibiotikum, wie Ciprofloxazin und Glokoselösung, hätte gegeben werden können.

12

Das Gericht hat durch Einholung des ärztlichen Gutachtens von Dr. O. vom 21. März 2018 Beweis erhoben. Die Ansicht der Klägerin sei zutreffend. Der Kode N17.93 sei anzugeben, da aus dem Verlauf der Nierenfunktionswerte und der Dokumentation in der Akte hervorgehe, dass ein akutes Nierenversagen vorliege und mit kodierrelevanten Aufwand behandelt worden sei. Es sei aufgrund der raschen Verbesserung der Kreatininwert von einem Ausgangswert von 1,48 mg/dl auszugehen; es läge damit ein 1,5-facher Anstieg des Kreatinins innerhalb von sieben Tagen nach dem KDGO-Leitlinien zum akuten Nierenversagen vor. Da mit 5,70 mg/dl ein Anstieg auf höher als 4,0 mg/dl vorlag, sei Grad 3 erfüllt. Die ICD-10-Klassifikation sei hierarchisch gegliedert, was bedeute, dass die Zuordnung zu dem Kode in der Reihenfolge Kapitel, Gruppe und Kode zu erfolgen habe. Da es sich bei dem akuten Nierenversagen um eine Krankheit des Urogenitalsystems handele, müsse eine Krankheit der Gruppen N00 bis N99 gewählt werden. Alle Erkrankungen, die sich spezifisch in einer der Gruppen zuordnen lassen, müssten mit den entsprechenden Kodes dokumentiert werden. Nur für den Fall, dass sich keine spezifische Gruppe ergebe, stehe die Rest-Gruppe N99 zur Verfügung. Zwar sei N17.93 auch ein sog. „.9-“-Kode, die als in der Regel unspezifische Kodes angesehen werden. Aus historischen Gründen seien die ersten Code N17.0 bis N17.2 und N17.8 für Differenzierungen bei vorliegender Histologie, indes sei üblicherweise keine Nierenbiopsie mehr empfohlen, sodass diese unspezifisch seien. Auf die Diagnose I21.4 (akuter subendokardialer Myokardinfarkt) komme es nicht an, da sie nicht erlösrelevant sei.

13

Daraufhin nahm der MDK mit Gutachten vom 20. Oktober 2015 Stellung. Die Verwendung des Antibiotikums Tazobac bei vorbestehender Nierenfunktionsstörung sei bei ausreichend bestehenden, nichtnierengiftigen Alternativen nicht nachvollziehbar. Ebenso wenig die Nichtanpassung dieses Antibiotikums an die eingeschränkte und im Verlauf ansteigende Nierenfunktionsstörung. Es liege eine unzweckmäßige und unwirtschaftliche Verordnung des Antibiotikums vor. N99 sei spezifischer; unter klinischen Gesichtspunkten und am Krankenbett sei die Akuität weniger wichtig als die Ursache der Nierenfunktionsstörung. Die Gabe natriumhaltiger Infusionen in sehr hohem Ausmaß bei bestehender, sich weiter entwickelnder und im Labor wahrgenommener Natriumerhöhung sei medizinisch nicht nachvollziehbar, sodass eine unzweckmäßige und unwirtschaftliche Maßnahme vorliege, welche eine Kodierung einer Natriumerhöhung mit dem Kode E87.0 nicht begründen könne.

14

Mit ergänzender Stellungnahme vom 5. Dezember 2019 führt der Gerichtsgutachter O. aus, dass das Antibiotikum Tazobac in keinem Fall das akute Nierenversagen ausgelöst haben könne, denn es sei erst seit dem 3. Oktober 2015 und mithin nach Beginn des akuten Nierenversagens eingesetzt worden. Auch sei die Anpassung der Medikation an die Nierenfunktion explizit dokumentiert worden, wie sich aus der Patientenakte entnehmen lasse. Durch die Infusion natriumhaltiger Flüssigkeit sei der erhöhter Natriumwert nicht hervorgerufen worden, sondern es könne bei Behandlung auf der Intensivstation mit Infusionstherapie ein Anstieg des Serum-Natriums relativ häufig beobachtet werden; es seien auch hier adäquate Gegenmaßnahmen eingeleitet worden.

15

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Patientenakte verwiesen und auf den Inhalt der vorstehend benannten Schreiben und Dokumenten verwiesen.

Entscheidungsgründe

A.

16

Die zulässige Leistungsklage (vgl. hierzu ständige Rechtsprechung des BSG, Urteil vom 25. November 2010, Az.: B 3 KR 4/10 R) ist begründet.

17

Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin auf Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung wegen der Behandlung anderer Versicherte (I.) erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB aufrechnete; denn die Beklagte hatte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die stationäre Krankenhausbehandlung anlässlich der Behandlung der Versicherten J. (II.).

18

I. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 7 Satz 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17 b Krankenhausgesetz (KHG) und der Anlage 1 der Fallpauschalenverordnung sowie dem Vertrag zu § 112 Abs. 2 SGB V des Landes Niedersachsen. Das Bestehen der Forderungen von insgesamt 2.255,11 Euro ist zwischen den Beteiligten nicht streitig.

19

II. Diese Forderungen sind nicht durch Aufrechnung erloschen, denn die Klägerin hatte zu Recht einen Anspruch auf die Vergütung für die Behandlung der Versicherten J..

20

Der Beklagten stand kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 2.255,11 € gegenüber der Klägerin zu. Entgegen der Auffassung der Beklagten durfte die Klägerin für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aus dem Fallpauschalenkatalog die DRG F62A abrechnen.

21

Krankenhausleistungen werden gemäß § 17b KHG auf der Grundlage eines nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG vereinbarten Fallpauschalenkatalogs im Sinne eines nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHEntgG geforderten durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der DRG orientiert (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHEntgG), abgerechnet (vgl. BSG, Urteil vom 21.04.2015, Az. B 1 KR 9/15 R). Die DRG werden mit Hilfe von internationalen Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) und Prozeduren ermittelt. Nach § 1 Abs. 6 der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2015 sind zur Einstufung in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Softwareprogramme (sog. Grouper) einzusetzen, die vom DRG-Institut der Selbstverwaltungspartner nach § 17b Abs. 2 KHG zertifiziert sind. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben ursprünglich in Anlehnung an bestehende australische Kodierregeln (ICD-10-AM, Australian Coding Standards, 1st Edition) die erste Gesamtfassung der „Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien“ erstellt und diese fortentwickelt (Einleitung zu den Deutschen Kodierrichtlinien). Diese sind bei der Verschlüsselung von Krankenhausfällen zu beachten. Maßgeblich für den von den Beteiligten geführten Streit sind insofern die Kodierrichtlinien des Jahres 2015.

22

Vorliegend ergibt sich die DRG F62A (Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC, mit Dialyse oder Reanimation oder komplizierender Diagnose) aus der Kombination der Hauptdiagnose (1.), der Nebendiagnosen (2.) und der Prozeduren (3.).

23

1. Als Hauptdiagnose ist unstreitig I50.13 nach ICD-10-GM-2015 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung) zu kodieren.

24

2. Daneben sind die unstreitigen Nebendiagnosen D69.58, R15, J96.09, N39.0, U80.00!, Z22.3, R32, I48, R47.0, I27.28, Z74.0, B96.2!, Z74.1, Z46.6, G25.5, Z29.0, F03 und sowie die streitigen Diagnosen N17.93 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet; Stadium 3) (im Folgenden unter a.) und E87.0 (Hyperosmolarität und Hypernatriämie) (im Folgenden unter b.) als Nebendiagnosen zu kodieren. Auf das Vorliegen der streitige Diagnose I21.4 (akuter subendokardialer Myokardinfarkt) kommt es nicht an, da sie nicht erlösrelevant ist (vgl. S. 2 des Gerichtsgutachtens), was von den Beteiligten auch nicht in Abrede gestellt wurde.

25

Die Nebendiagnose wird entsprechend der Kodierrichtlinie D002l Version 2015 definiert als: „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt." Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:

26

- therapeutische Maßnahmen,

27

- diagnostische Maßnahmen,

28

- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.

29

a. Diese Voraussetzungen sind bei der Diagnose N17.93 erfüllt, da es sich bei N17.93 (akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet; Stadium 3) um eine Krankheit handelt, die sich während des Krankenhausaufenthalts entwickelt hat (aa.) und die das Patientenmanagement erfüllt (bb.).

30

aa. Es ist die Krankheit des akuten Nierenversagens N17.93 gegeben, da die Voraussetzungen der ICD-10-GM-2015 N17.93 erfüllt sind ((1)) und die Krankheit wurde auch nicht durch die Gabe des Antibiotikums Tazobac verursacht, sodass N99.0 nicht einschlägig ist ((2)). N99.0 würde aber auch nicht N17.93 verdrängen ((3)).

31

(1). Es liegt N17.93 vor, wobei sich die einzelnen fünf Stellen von N17.93 wie folgt ergeben:

32

(1.1) Die ersten drei Stellen „N17.“ betreffen das akute Nierenversagen und enthalten als Inklusiva (vgl. im ICD-10-GM-2015 unter N17.-) die acute kidney injury (AKI), die akute Niereninsuffizienz und die akute Nierenschädigung.

33

Die ICD-10-GM-2015 führt unter N17.- aus, dass nach den KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, abgedruckt in Kidney International Supplements (2012) 2, 8-12) ein akutes Nierenversagen vorliegt, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

34

•Anstieg des Serumkreatinins über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden

35

•Anstieg des Serumkreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tage

36

•Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden

37

Vorliegend ist das zweite Kriterium erfüllt. Denn der am 2. Oktober 2015 gemessene Ausgangswert hat sich bis zum 4. Oktober 2015 und mithin innerhalb von sieben Tagen von 3,01 mg/dl auf 4,86 mg/dl um 1,85 mg/dl erhöht, was ca. 61 Prozent des Ausgangswerts entspricht; es liegt mithin ein Anstieg von mindestens 50 Prozent innerhalb von sieben Tagen vor.

38

Damit liegt ein akutes Nierenversagen vor.

39

(1.2) Bei der vierten Stelle der ICD N17.93 wird differenziert zwischen dem Vorliegen eines (bestimmten) histologischen Befundes (N17.1-, N17.2- und N17.8-) und Nichtvorliegen eines histologischen Befundes“ (N17.9-). Da vorliegend keine histologische Befunderhebung durchgeführt wurde, ist N17.9- einschlägig.

40

(1.3) Hinsichtlich der fünften Stelle N17.93 führt die ICD-10-GM-2015 unter N17.- aus, dass bei den Kategorien N17.0-N17.9 die folgenden Ziffern zu benutzen sind, um das Stadium des akuten Nierenversagens anzugeben:

41

1 für „Stadium 1“

42

Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt)

43

2 für „Stadium 2“

44

Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 100 % bis unter 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über mindestens 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt)

45

3 für „Stadium 3“

46

Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Anstieg des Serum-Kreatinins auf mindestens 4,0 mg/dl oder Einleitung einer Nierenersatztherapie oder Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf unter 35 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche bei Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres oder Abfall der Diurese auf unter 0,3 ml/kg/h über mindestens 24 Stunden oder Vorliegen einer Anurie über mindestens 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt)

47

9 für „Stadium nicht näher bezeichnet“

48

Bei der Versicherten lag mit dem Wert von 4,86 mg/dl am 4. Oktober 2015 ein Anstieg des Kreatininwerts auf mindestens 4,0 mg/dl vor. Damit sind die Kriterien des Stadium 3 erfüllt.

49

(2) Die Diagnose des Nierenversagens ist auch nicht durch das Antibiotikum Tazobac hervorgerufen worden, da es erst am 3. Oktober 2015 eingesetzt wurde, das auslösende Ereignis für das Nierenversagen indes am 30. September 2015 oder am 1. Oktober 2015 stattgefunden haben muss, da der Kreatininwert erst mit einer gewissen Verzögerung von ca. 24 Stunden ansteigt, weil das Kreatinin aufgrund der fehlenden Nierenfunktion erst allmählich akkumuliert. Hierauf stützt sich das Gericht auf die nachvollziehbaren Ausführungen in der ergänzenden Stellungnahme des Gerichtsgutachters Dr. P.. Deshalb ist N99.0 (Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen) auch nicht gegeben.

50

(3) Überdies wäre N99.0 auch nicht anstelle von N17.93 zu kodieren, sondern allenfalls wären diese nebeneinander zu kodieren.

51

Denn N99.0 ist nicht spezieller als N17.93. Eine Spezialität des N99.0 ergibt sich nicht daraus, dass die Ursache der Erkrankung (hier: Medikamente) genannt wird. Soll das Nierenversagen als medizinische Komplikation gekennzeichnet werden, dann steht hierfür der Sekundärkode Y57.9! (Komplikation durch Arzneimittel oder Drogen) als optionaler Ausrufezeichenkode zur Verfügung. Denn im ICD steht unter der Niereninsuffizienz (N17-N19), dass eine zusätzliche Schlüsselnummer aus dem Kapitel XX (Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität) zu verwenden ist, wenn das exogene Agens (eine äußere pathogener, d.h. eine Krankheit verursachender Faktor) angegeben werden soll. Nach D012i der Deutschen Kodierrichtlinie (Mehrfachkodierung) sind zur Beschreibung von Verletzung, Vergiftung oder sonstigen Nebenwirkungen zwei Schlüsselnummern anwendbar, um auszudrücken, dass es sich bei dem akuten Nierenversagen um eine Komplikation durch Medikamente gehandelt hat. Zudem ergibt sich eine Subsidiarität von N17.93 auch nicht daraus, dass es sich bei der vierten Stelle (N17.93) um eine unspezifische Klasse handelt, denn diese Subsidiarität gilt nur innerhalb von N17. und grenzt zu N17.1-, N17.2- und N17.8- ab.

52

Es spricht sogar vieles dafür, dass N17.93 gegenüber dem Kode N99.0 spezieller ist:

53

Die Spezialität des N17.93 zu N99 ergibt sich zum einen aus der Systematik des ICD: N99 werden als sonstige Krankheiten des Urogenitalsystems bezeichnet, sodass erst die anderen Krankheiten des Urogenitalsystems, nämlich die N00 bis N98, geprüft werden müssen. Diese Subsidiarität ergibt sich aus der Bezeichnung dieser Gruppe unter N99.- als „Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, andernorts nicht klassifiziert“. Da die einschlägige Krankheit aber unter N17.93 klassifiziert ist, ist diese andernorts, nämlich bei N17.93, qualifiziert.

54

Zum anderen ist N17.93 deshalb spezieller, da er ein akutes Nierenversagen beschreibt und nicht nur ein einfaches Nierenversagen wie in N99.0. Es wird in N17.93 mithin das Ausmaß der akuten Nierenfunktionseinschränkung angegeben. Die Ursache ist, wie gesagt, über einen Sekundärcode abzubilden.

55

Das Exlusivum bei Niereninsuffizienz (N17-N19) „Niereninsuffizienz: nach medizinischen Maßnahmen N99.0“ steht der Kodierung von N17.93 nicht entgegen, vielmehr spricht es für eine mögliche kumulative Kodierung. Denn nach GM-1008 der allgemeinen Kodierfragen zu ICD-10-GM des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information bedeutet das "Exkl." eines Kodes, dass mit dem im Exklusivum genannten Kode eine Erkrankung anderer Genese bzw. ein nicht regelhaft enthaltener Zustand abgegrenzt (klassifiziert) wird. Folglich können beide Kodes nebeneinander verwendet werden, wenn die Erkrankungen/Zustände sowohl als auch beim Patienten vorliegen und diagnostisch voneinander abgrenzbar sind, was hier der Fall wäre.

56

bb. Die Krankheit des akuten Nierenversagens N17.93 ist auch eine Nebendiagnose im Sinne von D002l der Kodierrichtlinien 2015, da die Definition erfüllt ist. Denn das akute Nierenversagen entwickelte sich während des Krankenhausaufenthalts und zudem wurde das Patientenmanagement dergestalt beeinflusst, als therapeutische Maßnahmen in Form der Anpassung der Medikation und Bewässerung erfolgt sind.

57

cc. Damit ist N17.93 zu kodieren.

58

b. Die Voraussetzungen der Nebendiagnose sind auch bei E87.0 (Hyperosmolarität und Hypernatriämie) erfüllt, da es sich dabei um eine Krankheit handelt, die sich während des Krankenhausaufenthalts entwickelt hat (aa.) und die die Definition der Nebendiagnose erfüllt (bb.); die Krankheit wurde auch nicht durch ein Fehlverhalten der behandelnden Ärzte der Klägerin verursacht (cc.).

59

aa. Eine Hypernatriämie ist gegeben. Diese liegt vor, wenn die Konzentration des Serumnatriums über einen Wert von 145 mmol/l steigt, was vorliegend ab 30. September 2015 gegeben war, da dieser 153 mmol/l betrug.

60

bb. Diese ist auch eine Nebendiagnose im Sinne von D002l der Kodierrichtlinien 2015, da die Definition erfüllt ist. Denn das Hypernatriämie entwickelte sich während des Krankenhausaufenthalts ab 29. bzw. 30. September 2015 und zudem wurde das Patientenmanagement dergestalt beeinflusst, als therapeutische Maßnahmen in Form der Anpassung der Bewässerung erfolgt sind.

61

cc. Der erhöhte Natriumwert ist auch nicht durch die Gabe der Natriumlösung verursacht worden, sondern durch die Gabe von Jonosteril und Glucose 5% als Infusionstherapie bzw. durch die Diuretika-Therapie. Hierauf stützt sich das Gericht auf die Aussagen des Gutachters in der ergänzenden Stellungnahme.

62

3. Als Prozeduren sind die OPS 9-200.0, 8-987.12, 8.930, 8-706, 8-980.0 unstreitig gegeben.

63

Aus der Haupt-, den Nebendiagnosen und den Prozeduren ergibt sich nach dem Grouper die DRG F62A.

64

Die Zahlung des Rechnungsbetrags hinsichtlich der Versicherten J. durch die Beklagte an die Klägerin erfolgte mithin zu Recht und daher nicht ohne Rechtsgrund. Deshalb besteht kein Erstattungsanspruch für die Beklagte. Der Anspruch ist mithin nicht durch Aufrechnung erloschen und die Beklagte aufgrund des bestehenden Anspruchs der Klägerin in Höhe von 2.255,11 Euro zu verurteilen.

B.

65

Der Zinsanspruch beruht auf § 69 SGB V i. V. m. § 291 Satz 1 BGB i. V. m. § 13 Abs. 7 des Sicherstellungsvertrages und wird auch von der Beklagten weder dem Grunde noch der Höhe nach in Abrede gestellt.

C.

66

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

 


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